星空体育app·非小细胞肺癌生物标志物检测方法在欧洲的发展趋势

　　所有不可手术治疗的NSCLC患者都需要尽快筛查生物标志物（5~10天内出结果），以选择一线靶向治疗、免疫治疗或免疫治疗+化疗组合。

　　癌症驱动基因突变的发现带来以小分子为主的靶向和免疫治疗的发展，并引领了非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）治疗方法的革新。如今，所有符合治疗标准的晚期NSCLC患者（以及数量呈增长趋势的早期患者）需要快速、全面地生物标志物筛查，以选择靶向治疗、化疗或免疫治疗的组合方案，而不是非选择性的化疗方案。为了避免重新进行检查，一线治疗前进行的生物标志物检查应包括二线治疗需要的标志物；PD-L1表达检测也应在开始治疗前进行。

　　癌症驱动基因的突变频率存在人群差异：EGFR基因突变在亚洲更常见，在欧洲则是KRAS基因突变。除了已批准的一线治疗方法外，一些新兴的治疗方法正在接受临床试验研究。世界各国对肺癌生物标志物检测的指导原则各不相同。但从总体趋势来看，待检的靶点数量预计会增加，分子筛查策略也更加广泛。为了满足诊断需求，目前已普及了单驱动基因突变的快速筛查技术。以DNA和RNA为基础的下一代测序技术（next-generation sequencing, NGS）的发展使得人们能够在一次检测中对一组基因进行分析；然而，周转时间（turnaround times, TAT）仍然相对较长。因此，建议在实施下一代测序技术的同时进行快速筛查技术。

　　在NSCLC生物标志物检测的发展格局中，下一步挑战是探明靶向治疗原发性和继发性耐药机制。为此应在癌症发生进展时的再次活检中进行更加全面的基因检测，并可结合循环肿瘤DNA(circulating tumour DNA, ctDNA)检测，为指导二线或三线治疗提供重要信息。此外，对肿瘤生物标志物检测的纵向研究可以深入了解疾病过程中肿瘤的演变和异质性。我们总结了欧洲在诊断和治疗过程中生物标志物检测的最佳实践策略。

　　目前肺癌仍然是全球癌症死亡的主要原因。2018年，欧洲大约有38.8万例肺癌相关死亡，这一数字高于结直肠癌和乳腺癌相关死亡数的总和。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）约占所有肺癌病例的84%，给全欧洲带来了巨大的社会和经济负担。

　　已批准的和新兴的治疗方案数量不断增长，加上分子生物学检测技术的快速发展，NSCLC的治疗格局正在发生快速变化。这给生物标志物检测指南的制定和实施带来了挑战。目前生物标志物检测是实现NSCLC精准医疗的基础，但检测效果仍不理想。

　　在文中，我们概述了欧洲NSCLC的诊断和治疗格局：过去十年里，NSCLC的驱动基因呈增长趋势。我们全面概述了当前欧洲已应用的和正在研究的NSCLC生物标志物，包括检测技术和最新研究进展，以及当前建议的生物标志物检测实践指南。我们还讨论了新的进展和对未来发展的影响。

　　NSCLC的体细胞突变可通过几种机制导致致癌性激活，包括点突变、插入/缺失和重排。一般来说，指导靶向治疗的突变通常根据突变机制对分类，例如基因重排（ALK、ROS1、RET、NTRK、EGFR1/2/3、NRG1）、点突变、插入/缺失和基因扩增（如EGFR、BRAF、丝裂原活化蛋白激酶[mitogen-activated protein kinase kinase , MEK]、KRAS、MET、ERBB2/HER2）。本文中使用“靶向治疗”来表示针对敏感基因突变的治疗方法，用“免疫治疗”表示针对免疫检查点蛋白（程序性死亡1/程序性死亡配体1[programmed cell death protein 1/programmed cell death ligand 1, PD-L1]或细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4[cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4]）的治疗方法。TMB（肿瘤基因组每个编码区的非同义突变数量）被证明可以预测免疫疗法的客观反应率和无进展生存期的改善。总体来说，与没有敏感基因突变的患者相比，具有敏感基因突变的患者在接受靶向治疗的预后往往得到更好的改善。因此，检测这些“靶点”的分子检测在NSCLC患者的诊疗过程中起着指导治疗方案选择和影响患者预后的关键作用。表1提供了欧洲NSCLC当前和新出现的生物标志物、它们人群频率和相关机构批准的靶向治疗的概况。

　　1.国际指南：NSCLC在不同人群中癌症驱动基因的突变率可能不同，例如亚洲人群的EGFR突变率高于欧洲人群，而KRAS的突变率低于欧洲人群。因此，不同指南中驱动基因可能根据所在的地区有不同的优先级。

　　2.国家指南：国际诊疗指南通常是区域性或各国诊疗指南的基础，欧洲大多数病理学家和肿瘤学家主要参考ESMO和NCCN指南。各国的诊疗指南需根据当地的医疗模式和资源进行调整，反映各个国家的最佳实践方案。因此欧洲各国的检测策略各不相同（图2）。所有国家的诊疗指南都推荐检测EGFR、ALK、ROS1和PD-L1，大多数国家推荐检测BRAF和NTRK。荷兰和瑞典推荐检测KRAS、MET、RET和ERRB2/HER2等新兴生物标志物。一般诊断策略是，先使用快速检测技术（如单基因检测/多重基因检测、免疫组化、荧光原位杂交[fluorescence in situ hybridization, FISH]）对常见的生物标志物检测之后，使用NGS进行额外的分子检测，并可以根据临床指定要求或出于研究或试验的目的进行。大多数欧洲国家指南中没有对TMB进行常规评估。

　　NSCLC的另一项挑战是为了应对越来越多的靶向药物，需要分子检测技术快速变化以跟上步伐。然而制定新的诊疗指南和达成专家共识需要时间，导致临床实践工作滞后与科学发展进步。与那些只对生物标志物名单目录上的基因进行单基因检测的国家相比，推荐采用NGS方法并将其纳入医保体系的国家会更容易在检测方案中增添新的基因。

　　有部分国家的诊治指南推荐纳入检测大量生物标志物，但这不一定能在日常临床实践中应用，尤其是受到报销方面的挑战。

　　1.欧洲分子生物标志物检测的进展现状：在整个欧洲，分子生物标志物检测技术的覆盖率有很大差异。例如在德国、意大利和西班牙，晚期非鳞状NSCLC患者接受分子检测的比例在65%~85%之间（2011-2016年），EGFR的检测率从最低的中欧/东欧国家的65%（2014年）到检测率最高的瑞士的79%（2014年）不等。随着时代发展，分子检测的覆盖率不断增加：瑞士的一项观察性研究表明，EGFR的检测率从2009年的32%增加到2014年的79%。同样，在五个国家（法国/德国/意大利/西班牙/英国）的研究发现EGFR检测率在2014-2017年期间从71%增加到81%，KRAS检测率从38%上升到59%。在瑞典，晚期非鳞状NSCLC患者的EGFR检测率从2011-2012年的49%增加到2019年的84%，由于在全国范围内推广NGS检测技术，包括KRAS在内的新靶点的检测率可能与之相近。对于一些欧洲国家诊疗指南推荐的较新的预测性生物标志物（如BRAF和NTRK），检测率一般低于较成熟的预测性标志物（如EGFR、ALK和ROS1）。例如在德国，2015年至2019年间，BRAF的检测率为53%，而EGFR、ALK和ROS1的检测率分别为72.5%、74.5%和66.1%。最新的ESMO指南中增加了对NTRK基因检测的推荐，可见欧洲国家的生物标志物环境仍在快速发展。然而不可避免的是，临床实践中往往跟进会延迟。

　　2.医疗资源和机构的障碍：在有限资源的医疗环境中，肿瘤科和胸外科医生必须决定用何种方法为肺癌患者检测哪些生物标志物。考虑到行政方面的因素，比如监管部门对新药的审批、对检测试剂和方法适用范围的审批（尤其是新兴生物标志物）和报销/医疗保险范围，使得临床决策变得复杂。在欧洲，能否报销是决定药物应用和检测可行性的关键因素，在靶向疗法和分子检测的可行性方面，西欧和东欧/中欧之间存在差异。报销的限制性被认为是阻碍中欧/东欧分子检测应用的一个重要障碍，不利于按病人需要进行检测。液体活检和组织活检两种检测方法在报销上的国别差异又增加了一层复杂性。此外，如英国部分公立卫生服务机构，不支持检测仍在临床试验阶段的一部分靶点。

　　某些人群频率较低的生物标志物（如NTRK融合基因）给检测策略带来特殊的挑战。传统的筛查策略通常能降低成本，如先通过免疫组化技术进行筛选，再对阳性标本进行测序。然而鉴于晚期NSCLC患者的肿瘤组织标本数量往往有限，NGS可同时对多个基因测序的优势被证明有其优势。事实上，对于同时检测四个以上的目标基因，NGS通常比单基因检测更具有成本优势。此外，这种策略可能有助于增加晚期NSCLC患者获益的生命年。美国的一个模型比较了NGS检测策略（包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、RET、MET和NTRK）与单基因检测策略（EGFR和ALK）在NSCLC中的价值：如果NGS策略比单基因检测策略增加10%，结果能多获得2630个生命年，每一生命年可节约49~109美元。

　　（1）临床实践中的挑战（周转时间、检测复杂性和反馈实验）：临床周转时间（TAT）被认为是推广分子检测的一个重要障碍：考虑到疾病发展的潜在风险，肿瘤科/胸外科医生和患者可能不愿意等待检测结果而推迟治疗。为了最大限度地减少TAT，分子检测最好与病理学诊断在同一个医疗机构进行，并采用标准操作程序（SOPs）。但这也取决于当地服务机构的医疗水平，只有在足够多患者标本的地区才有可能配置相应仪器设备，并对专业人员进行培训。测序技术的复杂性可能会影响影响地区可行性。ASCO/CAP/IASLC/AMP指南建议从收到标本到报告分子检测结果之间的TAT位10个工作日；最近欧洲专家组建议分子检测的实验周期为5个工作日。TAT的延迟可能导致靶向治疗的效果大打折扣，例如在受到突变检测结果之前启动免疫治疗可能令EGFR酪氨酸激酶被用作二线药物而非一线。

　　反馈实验（reflex testing），即在组织学诊断为晚期非鳞状NSCLC后，立即由病理科医生开具分子检测单，这与由主治医生开具检测相比可以缩短治疗开始的时间。反馈检测对于像NSCLC这样需要检测分子标志物以及时对治疗方案开展决策的侵袭性肿瘤非常重要。反馈实验有利于充分利用肿瘤组织标本（如果同时对标本分析所有相关的生物标志物还能节约标本），并提高分子检测的覆盖率。然而，这一筛查策略受限于临床管理的复杂性，病理科可能无法获得足够的临床信息来指导其诊断。CAP/IASLC/AMP建议，如果检测策略中病理科与治疗团队直接沟通并公开顺畅，病理科医生主导的反馈检测策略便是合理的。如果反馈检测应用不当则可能会增加不必要的成本，并且可能受到报销方面的限制（例如需要主治医生推荐）。采用NGS进行反馈检测可以覆盖更广泛的生物标志物，但可能需要更长的TAT，目前即使在理想情况下也很难达到10个工作日。另一种解决方案是两阶段的策略：PCR对单个基因的关键突变靶点进行快速检测，然后是更广泛的NGS方案。但这种策略的标本利用率较低，并且成本较高。

　　（2）生物标志物检测的分散式与中心式：在医疗机构缺少相应设施的情况下，欧洲的许多病理科将分子检测工作外包给独立的第三方实验室或公立医疗系统内的地区检验中心。集中标本检测可以提高效率，并通过SOP实现标准化。然而与院内实现分子检测相比，外包的分子检测会带来额外的物流时间成本，对TAT产生负面影响。此外，不同临床机构的分析前因素有所不同，这可能会影响集中检测效果。虽然中心实验室一般能满足指南中TAT的要求，但从检测申请到标本送样之间也会产生延误；另外，如果中心实验室在标本批量检测中制定标本最低数量的要。