星空体育app·江门市医疗保障局

　　为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据国家和省工作部署要求，现就进一步加强我市医疗保障基金监管，持续保持打击欺保行为高压态势，切实维护医保基金安全，推进我市医保诚信建设通知如下：

　　习总高度重视医保基金使用安全，多次对基金监管工作作出重要批示，李克强总理等党和国家领导同志也多次作出要求。中央深改委先后审议通过了《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，为基金监管工作改革和发展指明了方向。2021年国务院出台了医保领域首部行政法规，即《医疗保障基金使用监督管理条例》，为医保基金监管奠定了坚实的法治基础。

　　医保基金是参保人员的“保命钱”“救命钱”，关系到人民群众的切身利益，关系到每一位参保人员的生命安全和身体健康。全市各级医保部门、医保经办机构、定点医药机构要统一思想认识，自觉落实基金监管、使用主体责任，提高站位，自觉筑牢安全底线，守护基金安全，深刻认识到这项工作的重要性和紧迫性，要端正行业风气，净化行业生态，不断提高人民群众获得感，促进医疗保障事业持续发展。

　　自国家、省、市成立医保局以来，连续四年开展多次专项整治行动，累计检查定点医药机构240万家次，处理115万家次，追回医保资金583亿元。虽然取得了一定成效，但基金监管总体形势依然严峻。随着打击欺保的力度持续加大，医保骗保行为由前台转入到了幕后，手段更加隐蔽，造假更加专业，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大；新冠疫情防控常态化、门诊统筹逐步推开，给基金监管带来了新的压力；支付方式改革持续深化、医保谈判药品“双通道”政策落地、“互联网+医保”不断发展，对基金监管提出新要求；参保人员流动性增加、异地就医快速增长，对基金监管产生新挑战。各县（市、区）医保部门要清醒的认识到当下的严峻形势，加大检查力度，充分利用第三方的效用，开展多种形式的监督检查。一是开展飞行检查。进一步增强飞行检查的示范效应和震慑作用。二是推进日常监管全覆盖。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查，实现经办、定点医药机构、参保人监管全覆盖。

　　监委特别是驻国家卫生健康委纪检监察组高度关注基金监管工作，主动问诊把脉，对症开方，提出了整改要求。为此，省、市纪委领导也提出了具体要求。门牵头组建打击欺保工作专班，统筹大案要案协调侦破；卫健部门牵头纠正医药购销领域不正之风和打击医疗乱象，狠抓医疗机构违法违规问题；市场监管部门牵头纠正和打击药耗购销领域违法违规行为；医保部门牵头专项行动，与公安、卫健、市场监管部门建立数据共享、案件通报、联合督查、定期会商等工作机制，同时指导各县（市、区）开展工作。各县（市、区）医保局（分局）要强化上下协调、内部协调联动，充分发挥国家层面“指挥棒”的引领作用，一是层层压实责任，发现问题紧盯不放，一查到底。加强考核激励、督查督导，实现上下联动，同向发力。坚持“一把手”亲自抓，统筹用好医保行政监管、经办稽核等手段，强化协议管理、费用监控基金拨付、待遇审核、监督检查等各个环节责任落实，充分利用举报线索，举一反三，提升监管实效。二是压实两定机构基金使用主体责任。加强对两定机构的政策培训和引导，推动建立健全内部管理体系，规范和完善医保基金的使用管理制度、措施。三是整合资源、优化流程，把有限人力拧成一股绳，实现攥指成拳，集中发力。

　　医保基金使用监管工作，涉及到多部门联动，各级医保部门要加强与纪检监察、公安、卫生健康、财政、市场监管、审计等部门协调配合，相向而行，同频共振。面对时间紧、任务重、要求高、难度大等重重困难；面对利益主体多、社会关注度高、容易引发舆情等重重压力；面对机构、人员、经费不足等重重挑战，我们要发扬敢于担当、较真碰硬的斗争精神，发扬滚石上山、爬坡过坎的进取精神，坚决查处一批大案要案，坚决曝光一批典型案例，取得一个又一个打击欺保成果。

　　通过信息技术应用实现基金监管智能化，用好用活大数据筛查出来的可疑线索，力争“打早打小”。聚焦超越底线的重大案件，比如篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金以及医保药品二次销售等欺保行为，落实“两高”关于非法收购、销售医保药品的司法解释，严厉打击医保领域危害药品安全行为；聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等欺保高发领域，特别是骨科高值医用耗材，从近期查处的一些案件来看，范围广泛，性质恶劣，触目惊心，公立医院甚至一些三甲医院和民营医疗机构都有涉及，要依法严厉打击；聚焦基层定点医疗机构、社会办定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构，也要予以重点关注。要通过规定动作加自选动作，结合本地实际，明确重点监管方向，集中优势力量，紧抓典型案件，办一件成一件，形成震慑和影响。

　　为深化“放管服”改革，进一步加强医药行业自律意识和行业管理，创新监管方式，依托信息公示，提升风险防控能力，加强事中事后监管，努力推动形成责任主体自治、行业自律、社会监督、政府监管的社会共治格局。全市各级医保部门、医保经办机构要恪尽职守，组织做好定点医药机构信用承诺学习和签订工作（信用承诺指引见附件6）。各县（市、区）医保局（分局）要及时通过线上联络工具通知辖区内定点医药机构及时下载、签署和张贴承诺书。将定点医药机构是否签署、张贴承诺书，作为巡查检查的重要事项。对发现未及时签署和张贴承诺书的单位，要及时监督整改到位。

　　一是利用全国2022年“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传月活动契机，充分利用当地电视、报刊及新媒体积极开展打击欺保政策宣传,集中宣传我市“宣传贯彻条例，加强基金监管”诚信医保和贯彻落实关于加快推进社会信用体系建设工作，同步推进医疗保障信用体系建设，营造“诚信医保，人人有责”的氛围。二是主动通报工作进展。三是积极曝光典型案例。四是大力落实举报投诉奖励制度。

　　为深入学习贯彻习总关于医保基金监管的重要指示批示精神，落实好党中央、国务院和省市领导的决策部署，以专项整治行动为抓手，把打击欺保工作不断引向深入。相关要求如下：

　　（一）建立和健全工作机制。各县（市、区）医保部门要根据实际监管需要，坚持问题导向，堵塞漏洞，建立健全和完善联席会议、情况通报、案件管理和定期报告等制度，建立预防机制和防控措施，不断把网眼织得更牢更密。完善信息共享、挂牌督办、行刑衔接和行纪衔接，健全长效监管机制。

　　（二）制定专项督查工作方案。各县（市、区）要参照市医保局制定的工作方案。坚持对全市所有定点医药机构实现日常检查、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，形成常态化。结合省、市重点工作，结合2021年省级交叉检查后续处理工作和本地实际，制定本辖区内可行的工作方案。

　　（三）加强医保基金监管能力提升。按照属地管理原则，定期开展基金监管人员培训，将医保监管人员业务培训单列到单位年度培训计划中，采取形式多样的培训，市局坚持每周举办线上医保大讲坛，积极探索建立健全基金监管执法体系，做好资金保障，为高效监管配备必需的人员力量和设备设施。打造规范化、专业化、清正廉洁的医保基金监管队伍。

　　根据《国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》（粤医保函〔2022〕29号）的要求，为进一步强化基金监管，规范医疗服务行为，持续保持打击欺保高压态势，现结合我市工作实际，制定本工作方案。

　　通过坚持继续深入学习贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），掀起新一轮《条例》贯宣。

　　通过坚持监督检查全覆盖，聚焦定点医疗（医养）机构违法违规使用医保基金行为，不断拓展专项整治行动的广度和深度。杜绝此类问题在我市发生。

　　随着打击欺保的力度持续加大，医保骗保行为由前台转入到了幕后，手段更加隐蔽，基金监管的难度越来越大。为了进一步加强我市医疗保障基金监管，持续保持打击欺保行为高压态势，切实维护医保基金安全，2022年医保基金监管工作将根据年度重点工作，结合当下实际，按计划分布实施，具体如下：

　　1.开展飞行检查。3月、4月，充分利用第三方的效用，开展多种形式监督检查。重点开展飞行检查，进一步增强飞行检查的示范效应和震慑作用。

　　2.集中宣传。4月初，以全国2022年“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动契机，充分利用当地电视、报刊及新媒体积极开展打击欺保政策宣传,深入解读和系统宣传基金监管相关法律法规和政策规定。通过高清海报、一图看懂、图文稿件、定制专题等形式全方位、多角度、多层次开展宣传活动，强化参保群众的维权意识和法治观念，按照依法依规、实事求是、公开公平公正、应曝尽曝的原则，加大对欺保典型案例的曝光力度。同步推进医疗保障信用体系建设，营造“诚信医保，人人有责”的良好氛围。

　　3.全覆盖检查。5月至9月，综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查，实现经办、定点医药机构、参保人监管全覆盖。

　　其中5月份由各县（市、区）医保部门采取交叉检查的形式对相应地区的定点医疗机构进行抽查，各县（市、区）医保部门可以邀请卫健、公安、市场监管、社保等部门（机构）组成联合检查组，也可以同时邀请纪检监察部门或者新闻媒体参与检查，具体检查时间由联合检查组商被检查的县（市、区）自行确定。

　　市医保局统筹指导第三方开展全覆盖检查协助服务，其中6-7月份市医保局按照计划开展上半年双随机抽查，8-9月份根据全覆盖检查的情况不定期开展飞行检查。各县（市、区）医保部门要主动联系第三方，根据第三方发现的违法违规线索严格按照医保基金监管有关规定严肃处理。

　　各县（市、区）属地定点医疗机构，在医保、卫健、市场监管、社保等部门（机构）的指导下，对标医保基金监管各项检查当中发现的违法违规问题，举一反三，重点对医疗服务价格、药品使用、医疗检查、“进销存”管理等方面开展自查自纠，对发现的问题采取有效措施及时整改，形成自查自纠报告报送属地医保部门。各县（市、区）医保局（分局）要严格督促属地定点医疗机构通过自查自纠将违法侵占的医保基金及时退回，要将退回金额的多少和及时性作为年底考评的一项重要依据。

　　对2022年度医保基金监管专项整治行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，关注全覆盖等各项检查的数据和信息，确保完成任务。根据违法违规行为的轻重区别对待依法处理，其中对违反医保协议约定的，由经办机构按协议约定进行处理；对违反医保法规有关规定的，严格按照相应的规定作出行政处罚；对超出医保基金监管职能范围的，依法移交具有管理权限的部门进行处理；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送卫健部门、公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传声势，形成震慑。同时把检查期间形成的有效措施制度化、常态化，确保医保基金使用安全、高效。

　　（一）压实监管责任。要深入学习贯彻习总关于加强医保基金监管的重要论述和重要指示批示精神，认真落实党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府相关决策部署，始终将维护医保基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，勇于担当维护基金安全的责任，切实把医保基金监管工作摆到突出位置，坚持“一把手”负总责，压紧压实基层医保部门基金监管主体责任，扎实有序开展各项工作，坚决守护好人民群众的“救命钱”，织牢织密医保基金“安全网”。全市医保部门要各负其责、严管严控、依法履职。

　　（二）加强考核监督。全市医保部门要进一步贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系，加快推动当地政府建立激励问责机制，将打击欺保工作纳入相关工作考核。

　　（三）强化公开曝光。全市医保部门要严格落实要情报告制度，及时主动上报要。